Presentamos a continuación la versión al español del documento elaborado y divulgado en inglés por la Organización Mundial de la Salud, que contiene recomendaciones para los servidores de salud oral, en tiempos de COVID-19. [Editor].
Consideraciones para la prestación de servicios esenciales de salud bucal en el contexto de COVID-19. (Orientación provisional).
Organización Mundial de la Salud (OMS), 3 de agosto de 2020
Disponible en línea: Considerations for the provision of essential oral health services in the context of COVID-19.
Introducción
El propósito de este documento es abordar las necesidades y consideraciones específicas para los servicios de salud bucal esenciales en el contexto de COVID-19, de acuerdo con la guía operativa de la OMS sobre el mantenimiento de los servicios de salud esenciales.1
Esta guía provisional está dirigida a las autoridades de salud pública, los directores de odontología en los ministerios de salud y el personal de salud bucal que trabaja en los sectores de salud público y privado.
El documento puede estar sujeto a cambios a medida que se disponga de nueva información.
Durante la pandemia de COVID-19, la prevención eficaz de los problemas bucales y el autocuidado siguen siendo una alta prioridad. Los pacientes deben recibir asesoramiento a través de consultas remotas o canales de redes sociales sobre cómo mantener una buena higiene bucal.
La información general de la OMS sobre salud bucal está disponible en (https://www.who.int/health-topics/oral-health).
La OMS2 y otras instituciones ofrecen más orientación sobre limpieza y desinfección ambiental.3
Transmisión de COVID-19 en entornos de atención de salud bucal
La transmisión del SARS-CoV-2, el virus que causa el COVID-19, puede ocurrir a través del contacto directo, indirecto o cercano con personas infectadas a través de secreciones infectadas como saliva y secreciones respiratorias o por sus gotitas respiratorias, que son> 5-10 μm de diámetro.
Las gotitas de <5μm de diámetro se denominan núcleos de gotitas o aerosoles.4
Para leer la información más reciente sobre la transmisión del virus, enlace a Transmisión del SARS-CoV-2: implicaciones para las precauciones de prevención de infecciones. https://www.who.int/publications/i/item/modes-of-transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations .
El COVID-19 se transmite principalmente de tres formas en los entornos de atención de la salud bucal:
1) transmisión directa a través de la inhalación de gotitas generadas al toser o estornudar;
2) transmisión directa a través de la exposición de membranas mucosas, como la mucosa ocular, nasal u oral, a gotitas infecciosas; y
3) transmisión indirecta a través de superficies contaminadas.5
Los procedimientos de generación de aerosoles (AGP) se realizan ampliamente en todo el mundo en entornos de atención de la salud bucal.
Los AGP se definen como cualquier procedimiento médico, dental y de atención al paciente que da como resultado la producción de partículas en el aire de tamaño <5 micrómetros (μm) (aerosoles), que pueden permanecer suspendidas en el aire, viajar a una distancia y pueden causar infección si ellos son inhalados.6 [Ver CUADRO 1: Definición de procedimientos generadores de aerosoles (AGP) en el cuidado de la salud bucal].
Los procedimientos clínicos que utilizan equipos generadores de aerosoles causan aerosolización en el área de tratamiento, lo que lleva a una rápida contaminación de las superficies y la posibilidad de que la infección se propague .7
Por lo tanto, no puede excluirse el riesgo de transmisión de COVID-19 por el aire cuando se realizan AGP.8,9
CUADRO 1: Definición de procedimientos generadores de aerosoles (AGP) en el cuidado de la salud bucal. Todos los procedimientos clínicos que utilizan equipos generadores de aerosoles, como pulverizadores de aire / agua de tres vías, limpieza dental con raspador ultrasónico y pulido; tratamiento periodontal con escalador ultrasónico; cualquier tipo de preparación dental con piezas de mano, de alta o baja velocidad; restauración y pulido directo e indirecto; cementación definitiva de corona o puente; tratamiento endodóntico mecánico; extracción quirúrgica de dientes y colocación de implantes.
Los equipos de atención de la salud bucal trabajan muy cerca de los rostros de los pacientes durante períodos prolongados. Sus procedimientos implican comunicación cara a cara y exposición frecuente a saliva, sangre y otros fluidos corporales y manipulación de instrumentos cortantes. En consecuencia, tienen un alto riesgo de infectarse con SARS-CoV-2 o de transmitir la infección a los pacientes.
Contención de la propagación del SARS-CoV-2 en entornos de salud bucal
La OMS aconseja que la atención de la salud bucal no esencial de rutina, que generalmente incluye controles de salud bucal, limpiezas dentales y atención preventiva, se retrase hasta que haya una reducción suficiente en las tasas de transmisión de COVID-19 desde la transmisión comunitaria a los casos en racimo o según las recomendaciones a nivel nacional, subnacional o local.
Lo mismo se aplica a los tratamientos estéticos dentales. Sin embargo, se deben proporcionar intervenciones de atención de la salud bucal urgentes o de emergencia que son vitales para preservar el funcionamiento bucal de una persona, controlar el dolor intenso o asegurar la calidad de vida.
La atención de la salud bucal de urgencia o emergencia puede incluir intervenciones que abordan las infecciones bucales agudas; hinchazón; infección sistémica; sangrado significativo o prolongado; dolor severo no controlable con analgesia; intervenciones de atención de la salud bucal que sean médicamente necesarias como pre intervención de otros procedimientos urgentes; y trauma dental / orofacial.10
Si un profesional de la salud bucal tiene dudas, se debe garantizar la derivación a un centro de tratamiento especializado.
El manejo oportuno de las intervenciones de atención de la salud bucal urgentes o de emergencia ayuda a los pacientes a evitar buscar tratamiento en los departamentos de emergencia de los hospitales, lo que garantiza que permanezcan disponibles para atender a las personas que buscan atención relacionada con COVID-19.
Monitoreo de pacientes
-Si es posible, evalúe a los pacientes antes de sus citas, ya sea mediante tecnología virtual / remota o por teléfono.
De lo contrario, el monitoreo debe realizarse a la llegada al servicio o al centro de salud bucal. El objetivo es garantizar que solo los pacientes que requieran tratamiento urgente o de emergencia reciban tratamiento, y que no presenten síntomas que sugieran una infección por COVID-19 o una exposición previa al riesgo.
Es importante tener en cuenta que no todas las personas infectadas con SARS-CoV-2 presentan síntomas, y los casos sin síntomas pueden transmitirse a otros.
Desarrollar, siempre que sea posible, una evaluación remota de pacientes de atención de salud bucal de urgencia o emergencia por parte del personal de atención de salud bucal basada en las “3A”: Asesorar; Analgésicos; Antibióticos (cuando proceda) .11
-Si la atención de salud bucal urgente o de emergencia es médicamente necesaria para un paciente que tiene, o se sospecha que tiene, COVID-19, el paciente debe ser derivado a servicios de atención de salud bucal especializados con las medidas adecuadas para separar los posibles casos de COVID-19 de otros pacientes. Cuando corresponda, un equipo de atención de la salud bucal dedicado también puede proporcionar intervenciones de atención de salud bucal urgentes o de emergencia en una visita domiciliaria que aplique estrictas medidas de prevención y control de infecciones, según lo prescrito localmente.
Prevención de infecciones y pre tratamiento de control en entornos de salud bucal
-El personal que realiza la clasificación en el lugar debe mantener una distancia física de al menos 1 metro. Lo ideal es construir una pantalla de vidrio o plástico para crear una barrera entre el personal que realiza la clasificación y los pacientes. En los lugares donde se está produciendo la transmisión comunitaria, el personal que realiza la clasificación debe usar una máscara médica durante todo el turno.12
-Todo el personal de salud bucal debe usar continuamente una mascarilla médica durante sus actividades de rutina durante todo el turno, aparte de los momentos en que está comiendo o bebiendo. Deben cambiar sus mascarillas después de atender a un paciente que requiera precauciones de contacto o gotitas por otras razones.12
-En el contexto de una grave escasez de mascarillas médicas, las pantallas faciales pueden considerarse una alternativa. El uso de mascarillas no médicas o de tela como alternativa a las mascarillas médicas no se considera apropiado para la protección de los trabajadores de la salud según la evidencia disponible13.
-Antes del tratamiento, todo el personal de salud bucal que realice o ayude en el procedimiento debe realizar la higiene de las manos de acuerdo con las recomendaciones de los “5 Momentos” de la OMS, 14,15, preferiblemente utilizando un desinfectante para manos a base de alcohol (60-80% de alcohol) (ABHR), si las manos no están visiblemente sucias o jabón y agua cuando están visiblemente sucias. Las manos deben secarse con toallas de papel desechables.
-También se debe solicitar a los pacientes que practiquen la higiene de manos a su llegada y durante la visita.
-A su llegada al centro de salud bucal y hasta el momento de la atención de la salud bucal, se anima a los pacientes a utilizar mascarillas médicas o no médicas.12
-Espaciar las citas programadas para reducir el número de pacientes en la sala de espera para que los pacientes puedan mantener una distancia física de al menos 1 metro.12
-Los pacientes no deben ir acompañados, a menos que necesiten asistencia. Los pacientes y cualquier persona que los acompañe deben proporcionar sus datos de contacto.
-Colocar carteles y folletos alrededor del servicio de salud bucal y la sala de espera para recordar al personal, a los pacientes y a los acompañantes que 1) usen ABHR con regularidad o se laven las manos y 2) que estornuden o tosan en el codo o utilicen un pañuelo de papel y deseche el pañuelo de papel inmediatamente en un contenedor, preferiblemente uno con tapa.
-Admita únicamente al paciente y al personal necesario para la atención en el área de tratamiento.
Ventilación en entornos de salud bucal
-La ventilación adecuada en los establecimientos de salud bucal reduce el riesgo de transmisión en entornos cerrados. Según el tipo de ventilación disponible (mecánica o natural), aumente la ventilación y el flujo de aire (puerta cerrada, ventilación de extracción adecuada, presión negativa o capacidad de intercambio de aire equivalente, ventilado mecánicamente en la habitación cuando sea posible: un promedio de 6-12 intercambios de aire por hora)16.
-Evite el uso de aire acondicionado split u otros tipos de dispositivos de recirculación y considere la instalación de sistemas de filtración. Se pueden considerar los siguientes enfoques: instalación de extractores de aire; instalación de remolinos (p. ej., remolinos, turbinas eólicas) o instalación de filtros de aire de partículas de alta eficiencia (HEPA) .16
-Cualquier modificación a la ventilación de la instalación de salud bucal debe realizarse con cuidado, teniendo en cuenta el costo, el diseño, el mantenimiento y el impacto potencial en el flujo de aire en otras partes de la instalación.
Protección del personal de salud bucal y de los pacientes durante el tratamiento
-Ordene todas las superficies de trabajo en el área de tratamiento. Exponga únicamente los instrumentos y demás materiales indispensables para el procedimiento a realizar.
-Asegurarse de que el personal de salud bucal que realiza o ayuda en el procedimiento se adhiere estrictamente al protocolo de higiene de manos de acuerdo con las recomendaciones de los “5 Momentos” de la OMS.15
-Asegúrese de que el personal de salud bucal esté capacitado para utilizar el Equipo de Protección Personal (EPP) apropiado, siguiendo una evaluación de riesgos y precauciones estándar: guantes; bata desechable resistente a los líquidos, protección para los ojos (protector facial que cubre el frente y los lados de la cara o gafas protectoras) y una máscara médica. Se recomienda un respirador N95 o FFP2 (o superior) con ajuste probado cuando se realizan AGP.13
-Asegurarse de que todo el personal de salud bucal que realice o ayude en el procedimiento esté capacitado y comprenda cómo ponerse, usar y quitarse el EPP correctamente para evitar la autocontaminación.17
-Solicite al paciente que se enjuague la boca con peróxido de hidrógeno al 1% o povidona yodada al 0,2% durante 20 segundos antes del examen o de iniciar cualquier procedimiento con el fin de reducir la carga salival de microbios orales, incluido el SARS-CoV-2.5.
-En entornos con transmisión comunitaria generalizada durante la pandemia de COVID-19, se justifica un concepto esencial de servicio de salud bucal18. Se debe evitar o minimizar el cuidado de la salud bucal que involucre a los AGP, y se debe priorizar los procedimientos mínimamente invasivos que utilizan instrumentos manuales.19
El enjuague bucal antiséptico previo al examen es esencial y se debe realizar un examen visual / táctil, sin radiografía intraoral.
Se recomiendan los siguientes enfoques de tratamiento
-Dolor agudo / hinchazón / absceso debido a una infección oral o dientes fracturados: anestesia local, incisión / drenaje, terapia con antibióticos, desvitalización pulpar de lesiones cariosas profundas y abiertas o acceso directo en un diente roto cariado con la mano excavación y apósito, extracción de dientes (no quirúrgica) (tratamiento adaptado al diagnóstico)
-Dolor agudo o sangrado debido a periodontitis aguda: anestesia local, raspado y limpieza de manos, terapia con antibióticos, enjuague bucal antiséptico
-Dentadura rota: reparación intraoral simple (revestimiento) o reparación de laboratorio después de la desinfección adecuada del aparato protésico
-Aparatos de ortodoncia rotos: extracción o fijación de aparatos de ortodoncia rotos que duelen / causan irritación
-Caries dentales extensas o restauraciones defectuosas que causan dolor: maneje con técnicas de restauración no invasivas según corresponda, como la aplicación de fluoruro de plata-diamina (SDF) o la aplicación de ionómero de vidrio
-Cuando no se pueda evitar la AGP, asegúrese de asistencia durante los procedimientos (odontología a cuatro manos), el uso de succión de alta velocidad y de un dique de goma, cuando sea posible, así como el uso de EPP adecuado, incluido un N95 o FFP2 con prueba de ajuste respirador, o superior.8
-Para ayudar aún más a prevenir la posibilidad de transmisión aérea en presencia de AGP, asegúrese de que haya una ventilación adecuada en todas las áreas de atención al paciente16,20.
-Evite el uso de la escupidera. Es preferible instruir al paciente para que escupe en un vaso desechable o utilice succión de alta velocidad.
-Evite volver a llamar las visitas, priorizando los procedimientos de una sola visita.
Procedimientos de limpieza y desinfección entre pacientes
-Realizar un ciclo de limpieza y desinfección estándar de acuerdo con los procedimientos operativos estándar (SOP) de toda el área de tratamiento (superficies ambientales) después de cada paciente en el contexto de COVID-19.2
-Asegúrese de que las superficies de alto contacto, como manijas de puertas, sillas, teléfonos y mostradores de recepción, se limpien con regularidad cepillándolas o restregando con un detergente para eliminar y reducir la materia orgánica antes de la desinfección.
-Muchos desinfectantes son activos contra virus envueltos, como el virus COVID-19.
La OMS recomienda usar:
-Alcohol etílico al 70% para desinfectar pequeñas superficies y equipos entre usos, como equipos dedicados reutilizables o que no toleran el cloro.
– Hipoclorito de sodio al 0,1% (1000 ppm) para desinfectar superficies y al 0,5% (5000 ppm) para desinfección de grandes derrames de sangre o fluidos corporales en centros sanitarios.
Las soluciones de cloro deben prepararse todos los días. Si esto no es posible y la solución de cloro debe usarse durante varios días, deben analizarse diariamente para garantizar que se mantenga la concentración de cloro.
-Todos los artículos para el cuidado del paciente (instrumentos, dispositivos y equipos dentales) deben esterilizarse o someterse a una desinfección de alto nivel de acuerdo con los criterios de Spaulding o las instrucciones del fabricante para los tiempos y temperaturas recomendados.21,22
-El personal que realiza la limpieza y desinfección debe usar el equipo de protección personal adecuado.
-Deseche respiradores, mascarillas quirúrgicas, batas y guantes después de cada paciente.
Las protecciones para los ojos y las pantallas faciales reutilizables deben limpiarse y desinfectarse antes de su reutilización.
No existen métodos estándar o basados en evidencia para reprocesar máscaras o respiradores. El reprocesamiento solo debe considerarse cuando hay una escasez crítica de EPP.13
-Gestionar los residuos sanitarios siguiendo las mejores prácticas, políticas y procedimientos de rutina.
Aproximadamente el 15% de los desechos sanitarios producidos durante el cuidado de la salud bucal del paciente se considera peligroso, puede plantear riesgos para la salud y el medio ambiente y debe recogerse de forma segura en contenedores forrados claramente marcados y cajas de seguridad afiladas.23
Fuentes de información adicionales
– The General Dental Council, UK. COVID-19 latest information. https://www.gdc-uk.org/information-standards-guidance/covid-19/covid-19-latest-information
– Cochrane Oral Health Group. COVID-19 (coronavirus): resources for the oral and dental care team. https://oralhealth.cochrane.org/news/covid-19-coronavirus-resources-oral-and-dental-care-team
– Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Framework for healthcare systems providing non-COVID-19 clinical care during the COVID-19 pandemic (Updated 30 June 2020). https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/framework-non-COVID-care.html
– Ministry of Health, New Zealand. Guidelines for oral health services at COVID-19 Alert Level 2. https://www.dcnz.org.nz/assets/Uploads/COVID/Guidelines-at-Alert-Level-2-final.pdf
Agradecimientos
Este documento fue desarrollado bajo la dirección del Dr. Benoit Varenne, Oficial Dental, Programa de Salud Bucal, Departamento de ENT, Sede de la OMS (HQ) en colaboración con la Dra. Benedetta Allegranzi, Dra. April Baller, Dra. Janet Victoria Diaz, Dra. Fernanda Lessa, Dra. Madison Taylor Moon, la Dra. Cherian Varghese y la Dra. Victoria Willet de la sede de la OMS.
Esta orientación provisional se benefició del apoyo y la experiencia de varios oficiales a cargo de la salud bucal de las oficinas regionales de la OMS, Dr. Gampo Dorji, Dra. Carolina Hommes, Dr. Wasiq Mehmood Khan, Dr. Warrick Junsuk Kim, Dr. Yuka Makino y Dr. Poul Erik Petersen.
Agradecemos también a los expertos externos por sus aportes:
Dr Habib Benzian, WHO Collaborating Centre for Quality-Improvement, Evidence-Based Dentistry, New York University, USA
Dr Bradley Christian, La Trobe University, Australia
Dr Tepirou Chher, Ministry of Health, Cambodia
Dr Guillemette Clapeau, Aide Odontologique Internationale, France
Dr Jan Clarkson, Cochrane Oral Health, The University of Manchester, UK
Dr Casey Hannan, Division of Oral Health, Centers for Disease Control and Prevention, USA
Dr OP Kharbanda, WHO Collaborating Centre for Oral Health Promotion, All India Institute of Medical Sciences, India
Dr Miriam Muriithi, Ministry of Health, Kenya
Dr Sudeshni Naidoo, WHO Collaborating Centre for Oral Health, University of the Western Cape, South Africa
Dr Prathip Phantumvanit, Thammasat University, Thailand
Dr Paulo Ribeiro de Melo, International Dental Federation (FDI), University of Porto, Portugal
Dr Derek Richards, University of Dundee, UK
Dr Gabriela Sardon Panta, Royal Australia and New Zealand College of Psychiatrists, Australia
Dr Lina Stangvaltaite-Mouhat, UiT The Arctic University of Norway, Norway
Dr Shuguo Zheng, WHO Collaborating Centre for the Research and Training in Preventive Dentistry, Peking University, China
Nota
La OMS seguirá vigilando de cerca la situación para detectar cualquier cambio que pueda afectar a esta guía provisional. Si algún factor cambia, la OMS publicará una nueva actualización.
De lo contrario, este documento de orientación provisional caducará 2 años después de la fecha de publicación.
Referencias
1. World Health Organization. Maintaining essential health services: operational guidance for the COVID-19 context. https://www.who.int/publications/i/item/10665-332240. Published 2020. Accessed 14 July 2020.
2. World Health Organization. Cleaning and disinfection of environmental surfaces in the context of COVID-19: interim guidance,15 May 2020. https://apps.who.int/iris/handle/10665/332096. Published 2020. Accessed 23 July, 2020.
3. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and the Infection Control Africa Network (ICAN). Best Practices for Environmental Cleaning in Healthcare Facilities: in Resource-Limited Settings. https://www.cdc.gov/hai/pdfs/resource-limited/environmental-cleaning-RLS-H.pdf. Published 2019. Accessed 23 July, 2020.
4. World Health Organization. Transmission of SARS-CoV-2: implications for infection prevention precautions: scientific brief, 09 July 2020. https://apps.who.int/iris/handle/10665/333114. Published 2020. Accessed 23 July, 2020.
5. Peng X, Xu X, Li Y, Cheng L, Zhou X, Ren B. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. Int J Oral Sci. 2020;12(1):9.
6. World Health Organization. Infection prevention and control of epidemic and pandemic-prone acute respiratory infections in health care. WHO guidelines. https://www.who.int/csr/bioriskreduction/infection_control/publication/en/. Published 2014. Accessed 23 July, 2020.
7. Harrel SK, Molinari J. Aerosols and splatter in dentistry: a brief review of the literature and infection control implications. J Am Dent Assoc. 2004;135(4):429-437.
8. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Infection Prevention and Control Guidance for Dental Settings During the COVID-19 Response. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/dental-settings.html. Published 2020. Accessed 23 July, 2020.
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10. American Dental Association. What Constitutes a Dental Emergency? . https://success.ada.org/~/media/CPS/Files/Open%20Files/ADA_COVID19_Dental_Emergency_DDS.pdf. Published 2020. Accessed 18 May, 2020.
11. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Management of Acute Dental Problems During COVID-19 Pandemic. http://www.sdcep.org.uk/wp-content/uploads/2020/03/SDCEP-MADP-COVID-19-guide-300320.pdf. Published 2020. Accessed 23 July, 2020.
12. World Health Organization. Advice on the use of masks in the context of COVID-19. https://www.who.int/publications/i/item/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak. Published 2020. Accessed 7 July, 2020.
13. World Health Organization. Interim guidance. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (COVID-19) and considerations during severe shortages. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331695/WHO-2019-nCov-IPC_PPE_use-2020.3-eng.pdf. Published 2020. Accessed 23 July, 2020.
14. World Health Organization. Hand Hygiene in Outpatient and Home-based Care and Long-term Care Facilities. A Guide to the Application of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy and the “My Five Moments for Hand Hygiene” Approach https://www.who.int/infection-prevention/tools/hand-hygiene/EN_GPSC1_PSP_HH_Outpatient_care/en/. Published 2012. Accessed 18 May, 2020.
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16. World Health Organization. Infection prevention and control during health care when coronavirus disease (COVID-19) is suspected or confirmed. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-IPC-2020.4. Published 2020. Accessed 23 July, 2020.
17. World Health Organization. HOW TO PUT ON AND TAKE OFF Personal Protective Equipment (PPE). https://www.who.int/csr/resources/publications/putontakeoffPPE/en/. Published 2020. Accessed 23 July, 2020.
18. Benzian H, Niederman R. A Dental Response to the COVID-19 Pandemic – Safe Aerosol-Free Emergent (SAFE) Dentistry. . Preprints 2020,. https://www.preprints.org/manuscript/202005.0104/v1. Accessed 23 July, 2020.
19. Alharbi A, Alharbi S, Alqaidi S. Guidelines for dental care provision during the COVID-19 pandemic. Saudi Dent J. 2020.
20. World Health Organization. Publication/Guidelines. Natural Ventilation for Infection Control in Health-Care Settings. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44167/9789241547857_eng.pdf. Published 2009. Accessed 23 July, 2020.
21. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings — 2003 https://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5217.pdf. Published 2003. Accessed 23 July, 2020.
22. World Health Organization PAHO. Decontamination and Reprocessing of Medical Devices for Health-care Facilities. https://www.who.int/infection-prevention/publications/decontamination/en/. Published 2016. Accessed 16 June, 2020.
23. World Health Organization. Safe management of wastes from health‑care activities A summary. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259491/WHO-FWC-WSH-17.05-eng.pdf. Published 2017. Accessed 7 July, 2020.
© Organización Mundial de la Salud 2020. Se reservan algunos derechos. Este trabajo está disponible bajo la licencia CC BY-NC-SA 3.0 IGO
Número de referencia de la OMS: WHO/2019-nCoV/Oral_health/2020.1
[Esta versión en español ha sido realizada por Agenda Latinoamericana
11 de agosto, 2020]